Home Hipertensi
Hipertensi
PENGARUH POLA TEKANAN DARAH 24 JAM TERHADAP MORBIDITAS DAN MORTALITAS KARDIOVASKULER PDF Cetak Surel
Ditulis oleh Administrator   
Kamis, 07 Agustus 2008 18:37
 

PENGARUH POLA TEKANAN DARAH 24 JAM TERHADAP MORBIDITAS DAN MORTALITAS KARDIOVASKULER
 

ABSTRAK
 

Bioritme kehidupan (chronobiology) menyebabkan pola sirkadian tekanan darah. Pengetahuan tentang pola tekanan darah 24 jam dapat dimanfaatkan guna pengobatan hipertensi yang lebih optimal ( Chronotherapeutics). Dengan pemantauan tekanan darah selama 24 jam (APBM-Ambulatory Blod Pressure Monitoring) diketahui adanya kenaikan tekanan darAh pada pagi hari dimulai menjelang bangun tidur. Kenaikan tekanan darah pada pagi hari ini disebabkan karena kenaikan kadar kortisol, kenaikan aktivitas Angiotensin II (Ang II), kenaikan tonus parasimpatis dan perubahan mekanisme pembekuan darah. Dengan demikian pagi hari merupakan saat rawan untuk terjadinya serangan kardiovaskuler seperti stroke, infark miokard dan kematian mendadak. Guna mengatasi masalah ini diperlukan obat anti hipertensi yang mempunyai efek theurapeutics yang merata selama 24 jam dan dapat mencegah kenaikan tekanan darah dipagi hari. Untuk mencapai ini dilakukan dengan memberikan obat yang bekerja lama (long acting) atau memberikan obat yang bekerja pendek (short acting) lebih sering.
Obat yang bekerja lama dapat dibuat dengan manipulasi teknis farmakologis (GITS-Gastro Intestinal Theurapeutic System, COER-Controlled Onset Extended Realease)  atau obat itu secara intrinsik memang efeknya lama. Obat golongan AII RB(Angiotensin II Receptor Blokers) mempunyai afinitas terhadap receptor AT-1( angiotensin II Receptor Blokers) mempunyai afinitas terhadap receptor AT-1 (angiotensin-1) yang kuat sehingga mempunyai efek jangka panjang. Diharapkan obat yang mempunyai sifat chronotherapeutic dapat memperbaiki hasil pengobatan, mungkin mengurangi biaya dan memperbaiki kepatuhan pasien untuk berobat.
 

Kata kunci : risiko kardiovaskular, kenaikan tekanan darah pagi hari, chronobiology, Chronotherapeutics
 

PENDAHULUAN

 

Fungsi dan proses biologis diatur menurut waktu seperti waktu pertumbuhan, pubertas, penuaan, menstruasi, kehamilan dan jet lag. Hal ini membuktikan adanya pengaturan jam kehidupan dalam otak kita. Irama kehidupan (biological rhythms) berpengaruh pada kesehatan dan proses berbagai penyakit. Penelitian tentang irama kehidupan dan amplikasi kliniknya disebut sebagai  chronobiology. Chronobiology dapat diarahkan untuk membuat obat dengan formulasi khusus sehingga memberikan manfaat  terbaik untuk pengobatan ( chronotherapeuticcs agent).
 

Tekanan darah dapat diketahui bervariasi yang menunjukkan perubahan dari waktu ke waktu. Perubahan tekanan darah dapat diakibatkan oleh berbagai sebab: bisa bersifat sementara ( short term), siang hari, malam hari, atau perubahan musim. Perubahan sementara dipengaruhi oleh pernafasan, denyut jantung yang dipengaruhi oleh sistem saraf otonom. Variasi siang hari tekanan darah ditentukan oleh tingkat aktivitas mental dan fisik. Variasi tekanan darah diurnal menunjukkan  penurunan tekanan darah sampai 15 % pada saat tidur. Variasi musim terjadi pada musim dingin terutama pada orang kurus. Pola sirkardian (circardian rhythms) adalah perubahan tekanan darah harian selama 24 jam.
 

Pola sirkadian ini dapat diukur atau diketahui dengan memantau tekanan darah selama 24 jam (APBM-Ambulatory Blood Pressure Monitoring). Yang penting dari pengukuran ini adanya kenaikan tekanan darah menjelang bangun pagi dan selama pagi hari. Pada pasien hipertensi terdapat pola sirkardian dengan derajat tekanan sistolik dan diastolik yang lebih tinggi dari normal, adanya penurunan tekanan darah tengah malam (dipper) pada beberapa orang  dan tidak adanya penurunan tekanan darah pada tengah malam (dipper) pada beberapa orang dan tidak adanya penurunan tekanan darah pada tengah malam (non dipper). Makalah ini akan membicarakan makna klinik dari ABPM dan obat-obat yang dapat dipergunakan untuk mengatasi naiknya tekanan darah pada pagi hari.
 

MAKNA KLINIK ABPM

 

1.Makna Diagnostik ABPM
Tekanan darah yang diukur di klinik jelas berkaitan dengan morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler . Namun sensitifitas pengukuran ini (positive predictive value) 52% bila diukur tekanan diastolik sebanyak 2 kali dan 73% bila pengukuran sebanyak 8 kali. Hal ini tentu saja menimbulkan kesulitan dalam penegakan diagnosis hipertensi. Pasien bisa dianggap normotensive atau hipertensive kalau hanya berdasarkan pengukuran tekanan darah sekali atau dua kali. Dengan APBM dapat diketahui perubahan tekanan darah setiap 15 menit pada pagi hari dan setiap  30 menit pada malam hari. Selain itu tekanan darah pada pengukuran ditempat praktek dapat menujukkan nilai yang lebih tinggi. Keadaan ini dapat disebabkan misalnya waktu tunggu ditempat praktek yang lama, kegelisahan, merokok sebelum diperiksa dan menahan perasaan untuk buang air kecil. Akan tetapi dengan menyampingkan sebab diatas tekanan darah masih dapat menunjukkan  nilai tinggi daripada  diukur dirumah. Keadaan ini disebut sebagai white coat hypertension. Jadi diagnosis hipertensi harus ditegakkan dengan mengulang  pemeriksaan beberapa kali pada waktu yang berbeda-beda. APBM dapat menyingkirkan kemungkinan  white coat hypertension.
 

ABPM dapat mengetahui adanya penurunan  tekanan darah pada malam hari pada pasien hipertensi. Golongan pasien yang tekanan darahnya menurun pada malam hari disebut dippers (10% atau lebih penurunan tekanan darah dari  nilai tekanan darah siang hari), sementara pasien hipertensi yang tidak menunjukkan  penurunan tekanan darah pada malam hari disebut  golongan non dippers. Golongan non dippers menunjukkan prognosis yang lebih buruk  oleh karena timbulnya kerusakan organ sasaran yang lebih nyata dan perburukan penyakit kardiovaskuler.

 

Perubahan tekanan darah pada pagi hari disebabkan oleh meningkatnya kegiatan saraf  simpatis dan peningkatan  catecholamines ( epinephrine dan norepinephine). Aktivitas renin angiotensin juga menigkat, menyebabkan vasokonstriksi dan proses hipertrofi dinding pembuluh darah yang memungkinkan timbulnya trombosis.
 

Kecenderungan untuk terjadinya serangan kardiovaskuler pada pagi hari sudah  cukup diketahui. Insiden infark miokard dan kematian mendadak meningkat sejak bangun pagi sampai  tengah hari. Demikian juga insidens stroke.
 

Terjadinya kardiovaskular berkaitan dengan mendadak naiknya tekanan darah pada pagi hari saat terbangun dari tidur ( tekanan sistolik meningkat 3 mmHg/jam dan tekanan diastolik meningkat 2 mmHg/jam). Pada saat sitem simpatis kegiatannya meningkat sehingga terjadi kenaikan denyut jantung, kenaikan curah jantung dan kenaikan aktivitas ventrikal. Selain itu viskositas darah dan agregasi trombosit meningkat, sedangkan aktivitas fibrinolisis menurun. Selain itu kemungkinan terjadinya ruptur plak atrerosklerosis meningkat juga, dengan demikian jelaslah peningkatan tekanan darah pagi hari merupakan risiko terjadinya peristiwa kardiovaskular.
 

Tabel 1: Indikasi klinik APBM
1.         Membedakan white-coat hypertension dengan normal
2.         Menegakkan diagnosis boderline hypertension
3.         Menentukan pengobatan pada usia lanjut
4.         Identifikasi hipertensi nokturnal
5.         Mengkaji manfaat obat selama 24 jam
6.         Hipertensi pada kehamilan
7.         Identifikasi hipotensi selama pengobatan hipertensi
 Karena ABPM tidak dimiliki oleh setiap rumah sakit dapat dicoba pengukuran tekanan darah dirumah pada pagi, siang, dan  malam hari.

II. Kaitan ABPM Dengan Pemilihan Obat

 

Guna mencapai efek obat selama 24 jam dapat dipakai beberapa cara:
  1. Menaikkan dosis obat anti hipertensi
  2. Membuat obat anti hipertensi yang secara intrinsik bekerja lama
  3. Teknologi GITS-Gastrio Intestinal Theurapeutic System dan COER-Controlled Onset Extended Realease
  4. Kombinasi dua obat yang diberikan pada waktu yang berlebihan
 

Dengan demikian dapat didapat through to peak ratio (TPR) > 0,5 TPR menunjukkan efek farmakologis pada akhir pemberian dosis obat (through) dibandingkan dengan efek puncak obat tersebut (peak)
.
Menaikkan dosis obat anti hipertensi yang bekerja pendek agar mencapai TPR > 0,5 sulit dilaksanakan karena pemberian obat harus sering, dosis obat terlalu tinggi pada setiap pemberian dan terjadinya fluktuasi tekanan darah, kemungkinan terjadi hipotensi yang berlebihan pada malam hari. Untuk mengatasi kenaikan tekanan darah pada pagi hari dipilih obat yang secara intrinsik bekerja lama atau obat-obat yang memakai teknologi GITS/COER. Telah dibuat obat verapamil-COER yang bekerja maksimal 4-6 jam kemudian setelah pemberian obat. Obat ini dapat diberikan malam hari sebelum tidur dan efeknya akan mulai pada saat tekanan darah meningkat pagi hari. Veramil mempunyai efek mengurangi denyut jantung sehingga mengurangi lagi risiko serangan kardiovaskuler pada pagi hari.

 

Obat ini dapat dikombinasikan dengan obat yang bekerja lama, yang diberikan pagi hari, namun efek troughnya diperkirakan tidak maksimal.
 

Obat golongan A II RB (Angiotensin II Receptor Blokers) misalnya candersartan mempunyai waktu paruh (half life) hanya  9-12 jam, namun karena afinitasnya yang tinggi terhadap AT1-receptor obat ini dapat dianggap sebagai obat yang bekerja lama. Telmisartan mempunyai waktu paruh 24 jam dan juga afinitas yang tinggi terhadap AT1-receptor. Keuntungan telmisartan adalah efeknya yang lama sehingga masih bisa melindungi pasien apabilia pasien lupa makan obat. Hal yang perlu dipertimbangkan adalah efek samping bisa lebih lama berlangsung. Amlodipine termnasuk obat golongan antagonis kalsium yang secara intrinsik  bekerja lama. (36 jam).
 

Dengan teknologi COER dapat diatur pemberian obat pada malam hari dan efek maksimal obat dicapai pada 4-6 jam kemudian, bertepatan dengan kenaikan tekanan darah pada pagi hari. Dengan teknologi GITS obat dapat diberikan pada pagi hari dan dapat melindungi selama 24 jam. Kerugian obat dengan teknologi ini adalah apabila pasien lupa maka obat, efek obat akan segera hilang.
 

PENELITIAN KLINIK

 

Perbandingan antara efek 24 jam telmisartan dan amlodipine menunjukkan bahwa kedua obat ini dapat menurunkan tekanan darah secara bermakna, namun telmisartan menunjukkan penurunan tekanan darah yang lebih baik pada beberapa periode dalam satu hari.
 

Penelitian lain yang membandingkan telmisartan dengan valsartan  menunjukkan  penurunan tekanan darah yang lebih baik pada kelompok yang mendapat telmisartan. Hal ini mungkin disebabkan karena efek telmisartan yang lebih lama daripada valsartan.
 

KESIMPULAN

1.      Tekanan darah mempunyai variasi harian dan meningkat pada saat bangun pagi selama pagi hari.
2.      Variasi tekanan darah ini juga berlaku bagi pasien hipertensi.
3.      Pada pasien hipertensi ada golongan dipper dan non dipper.
4.      Pemilihan obat harus berdasarkan variasi harian tekanan darah (chronobiology-chronotherapeutic)
5.      Obat-obat hipertensi yang bekerja lama dapat dipilih karena mempunyai sifat chronotherapeutic.
6.      Golongan AIIRB yang mempunyai afinitas kuat trhadap AT-1 receptor dapat bekerja cukup lama sehingga dianggap mempunyai sifat chronotherapeutic yang baik.
7.      Obat golongan lain ( calsium antagonis, beta-blockers) dapat dipakai sebagai obat tersendiri atau kombinasi agar mempunyai sifat chronotherapeutic.
 

Sumber: H.M.S. Markum (Journal Kardiologi).

 

 

Terakhir Diperbaharui pada Kamis, 02 April 2009 19:21
 
PENGARUH POLA TEKANAN DARAH 24 JAM TERHADAP MORBIDITAS DAN MORTALITAS KARDIOVASKULER PDF Cetak Surel
Ditulis oleh Administrator   
Kamis, 07 Agustus 2008 18:37
 

PENGARUH POLA TEKANAN DARAH 24 JAM TERHADAP MORBIDITAS DAN MORTALITAS KARDIOVASKULER
 

ABSTRAK
 

Bioritme kehidupan (chronobiology) menyebabkan pola sirkadian tekanan darah. Pengetahuan tentang pola tekanan darah 24 jam dapat dimanfaatkan guna pengobatan hipertensi yang lebih optimal ( Chronotherapeutics). Dengan pemantauan tekanan darah selama 24 jam (APBM-Ambulatory Blod Pressure Monitoring) diketahui adanya kenaikan tekanan darAh pada pagi hari dimulai menjelang bangun tidur. Kenaikan tekanan darah pada pagi hari ini disebabkan karena kenaikan kadar kortisol, kenaikan aktivitas Angiotensin II (Ang II), kenaikan tonus parasimpatis dan perubahan mekanisme pembekuan darah. Dengan demikian pagi hari merupakan saat rawan untuk terjadinya serangan kardiovaskuler seperti stroke, infark miokard dan kematian mendadak. Guna mengatasi masalah ini diperlukan obat anti hipertensi yang mempunyai efek theurapeutics yang merata selama 24 jam dan dapat mencegah kenaikan tekanan darah dipagi hari. Untuk mencapai ini dilakukan dengan memberikan obat yang bekerja lama (long acting) atau memberikan obat yang bekerja pendek (short acting) lebih sering.
Obat yang bekerja lama dapat dibuat dengan manipulasi teknis farmakologis (GITS-Gastro Intestinal Theurapeutic System, COER-Controlled Onset Extended Realease)  atau obat itu secara intrinsik memang efeknya lama. Obat golongan AII RB(Angiotensin II Receptor Blokers) mempunyai afinitas terhadap receptor AT-1( angiotensin II Receptor Blokers) mempunyai afinitas terhadap receptor AT-1 (angiotensin-1) yang kuat sehingga mempunyai efek jangka panjang. Diharapkan obat yang mempunyai sifat chronotherapeutic dapat memperbaiki hasil pengobatan, mungkin mengurangi biaya dan memperbaiki kepatuhan pasien untuk berobat.
 

Kata kunci : risiko kardiovaskular, kenaikan tekanan darah pagi hari, chronobiology, Chronotherapeutics
 

PENDAHULUAN

 

Fungsi dan proses biologis diatur menurut waktu seperti waktu pertumbuhan, pubertas, penuaan, menstruasi, kehamilan dan jet lag. Hal ini membuktikan adanya pengaturan jam kehidupan dalam otak kita. Irama kehidupan (biological rhythms) berpengaruh pada kesehatan dan proses berbagai penyakit. Penelitian tentang irama kehidupan dan amplikasi kliniknya disebut sebagai  chronobiology. Chronobiology dapat diarahkan untuk membuat obat dengan formulasi khusus sehingga memberikan manfaat  terbaik untuk pengobatan ( chronotherapeuticcs agent).
 

Tekanan darah dapat diketahui bervariasi yang menunjukkan perubahan dari waktu ke waktu. Perubahan tekanan darah dapat diakibatkan oleh berbagai sebab: bisa bersifat sementara ( short term), siang hari, malam hari, atau perubahan musim. Perubahan sementara dipengaruhi oleh pernafasan, denyut jantung yang dipengaruhi oleh sistem saraf otonom. Variasi siang hari tekanan darah ditentukan oleh tingkat aktivitas mental dan fisik. Variasi tekanan darah diurnal menunjukkan  penurunan tekanan darah sampai 15 % pada saat tidur. Variasi musim terjadi pada musim dingin terutama pada orang kurus. Pola sirkardian (circardian rhythms) adalah perubahan tekanan darah harian selama 24 jam.
 

Pola sirkadian ini dapat diukur atau diketahui dengan memantau tekanan darah selama 24 jam (APBM-Ambulatory Blood Pressure Monitoring). Yang penting dari pengukuran ini adanya kenaikan tekanan darah menjelang bangun pagi dan selama pagi hari. Pada pasien hipertensi terdapat pola sirkardian dengan derajat tekanan sistolik dan diastolik yang lebih tinggi dari normal, adanya penurunan tekanan darah tengah malam (dipper) pada beberapa orang  dan tidak adanya penurunan tekanan darah pada tengah malam (dipper) pada beberapa orang dan tidak adanya penurunan tekanan darah pada tengah malam (non dipper). Makalah ini akan membicarakan makna klinik dari ABPM dan obat-obat yang dapat dipergunakan untuk mengatasi naiknya tekanan darah pada pagi hari.
 

MAKNA KLINIK ABPM

 

1.Makna Diagnostik ABPM
Tekanan darah yang diukur di klinik jelas berkaitan dengan morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler . Namun sensitifitas pengukuran ini (positive predictive value) 52% bila diukur tekanan diastolik sebanyak 2 kali dan 73% bila pengukuran sebanyak 8 kali. Hal ini tentu saja menimbulkan kesulitan dalam penegakan diagnosis hipertensi. Pasien bisa dianggap normotensive atau hipertensive kalau hanya berdasarkan pengukuran tekanan darah sekali atau dua kali. Dengan APBM dapat diketahui perubahan tekanan darah setiap 15 menit pada pagi hari dan setiap  30 menit pada malam hari. Selain itu tekanan darah pada pengukuran ditempat praktek dapat menujukkan nilai yang lebih tinggi. Keadaan ini dapat disebabkan misalnya waktu tunggu ditempat praktek yang lama, kegelisahan, merokok sebelum diperiksa dan menahan perasaan untuk buang air kecil. Akan tetapi dengan menyampingkan sebab diatas tekanan darah masih dapat menunjukkan  nilai tinggi daripada  diukur dirumah. Keadaan ini disebut sebagai white coat hypertension. Jadi diagnosis hipertensi harus ditegakkan dengan mengulang  pemeriksaan beberapa kali pada waktu yang berbeda-beda. APBM dapat menyingkirkan kemungkinan  white coat hypertension.
 

ABPM dapat mengetahui adanya penurunan  tekanan darah pada malam hari pada pasien hipertensi. Golongan pasien yang tekanan darahnya menurun pada malam hari disebut dippers (10% atau lebih penurunan tekanan darah dari  nilai tekanan darah siang hari), sementara pasien hipertensi yang tidak menunjukkan  penurunan tekanan darah pada malam hari disebut  golongan non dippers. Golongan non dippers menunjukkan prognosis yang lebih buruk  oleh karena timbulnya kerusakan organ sasaran yang lebih nyata dan perburukan penyakit kardiovaskuler.

 

Perubahan tekanan darah pada pagi hari disebabkan oleh meningkatnya kegiatan saraf  simpatis dan peningkatan  catecholamines ( epinephrine dan norepinephine). Aktivitas renin angiotensin juga menigkat, menyebabkan vasokonstriksi dan proses hipertrofi dinding pembuluh darah yang memungkinkan timbulnya trombosis.
 

Kecenderungan untuk terjadinya serangan kardiovaskuler pada pagi hari sudah  cukup diketahui. Insiden infark miokard dan kematian mendadak meningkat sejak bangun pagi sampai  tengah hari. Demikian juga insidens stroke.
 

Terjadinya kardiovaskular berkaitan dengan mendadak naiknya tekanan darah pada pagi hari saat terbangun dari tidur ( tekanan sistolik meningkat 3 mmHg/jam dan tekanan diastolik meningkat 2 mmHg/jam). Pada saat sitem simpatis kegiatannya meningkat sehingga terjadi kenaikan denyut jantung, kenaikan curah jantung dan kenaikan aktivitas ventrikal. Selain itu viskositas darah dan agregasi trombosit meningkat, sedangkan aktivitas fibrinolisis menurun. Selain itu kemungkinan terjadinya ruptur plak atrerosklerosis meningkat juga, dengan demikian jelaslah peningkatan tekanan darah pagi hari merupakan risiko terjadinya peristiwa kardiovaskular.
 

Tabel 1: Indikasi klinik APBM
1.         Membedakan white-coat hypertension dengan normal
2.         Menegakkan diagnosis boderline hypertension
3.         Menentukan pengobatan pada usia lanjut
4.         Identifikasi hipertensi nokturnal
5.         Mengkaji manfaat obat selama 24 jam
6.         Hipertensi pada kehamilan
7.         Identifikasi hipotensi selama pengobatan hipertensi
 Karena ABPM tidak dimiliki oleh setiap rumah sakit dapat dicoba pengukuran tekanan darah dirumah pada pagi, siang, dan  malam hari.

II. Kaitan ABPM Dengan Pemilihan Obat

 

Guna mencapai efek obat selama 24 jam dapat dipakai beberapa cara:
  1. Menaikkan dosis obat anti hipertensi
  2. Membuat obat anti hipertensi yang secara intrinsik bekerja lama
  3. Teknologi GITS-Gastrio Intestinal Theurapeutic System dan COER-Controlled Onset Extended Realease
  4. Kombinasi dua obat yang diberikan pada waktu yang berlebihan
 

Dengan demikian dapat didapat through to peak ratio (TPR) > 0,5 TPR menunjukkan efek farmakologis pada akhir pemberian dosis obat (through) dibandingkan dengan efek puncak obat tersebut (peak)
.
Menaikkan dosis obat anti hipertensi yang bekerja pendek agar mencapai TPR > 0,5 sulit dilaksanakan karena pemberian obat harus sering, dosis obat terlalu tinggi pada setiap pemberian dan terjadinya fluktuasi tekanan darah, kemungkinan terjadi hipotensi yang berlebihan pada malam hari. Untuk mengatasi kenaikan tekanan darah pada pagi hari dipilih obat yang secara intrinsik bekerja lama atau obat-obat yang memakai teknologi GITS/COER. Telah dibuat obat verapamil-COER yang bekerja maksimal 4-6 jam kemudian setelah pemberian obat. Obat ini dapat diberikan malam hari sebelum tidur dan efeknya akan mulai pada saat tekanan darah meningkat pagi hari. Veramil mempunyai efek mengurangi denyut jantung sehingga mengurangi lagi risiko serangan kardiovaskuler pada pagi hari.

 

Obat ini dapat dikombinasikan dengan obat yang bekerja lama, yang diberikan pagi hari, namun efek troughnya diperkirakan tidak maksimal.
 

Obat golongan A II RB (Angiotensin II Receptor Blokers) misalnya candersartan mempunyai waktu paruh (half life) hanya  9-12 jam, namun karena afinitasnya yang tinggi terhadap AT1-receptor obat ini dapat dianggap sebagai obat yang bekerja lama. Telmisartan mempunyai waktu paruh 24 jam dan juga afinitas yang tinggi terhadap AT1-receptor. Keuntungan telmisartan adalah efeknya yang lama sehingga masih bisa melindungi pasien apabilia pasien lupa makan obat. Hal yang perlu dipertimbangkan adalah efek samping bisa lebih lama berlangsung. Amlodipine termnasuk obat golongan antagonis kalsium yang secara intrinsik  bekerja lama. (36 jam).
 

Dengan teknologi COER dapat diatur pemberian obat pada malam hari dan efek maksimal obat dicapai pada 4-6 jam kemudian, bertepatan dengan kenaikan tekanan darah pada pagi hari. Dengan teknologi GITS obat dapat diberikan pada pagi hari dan dapat melindungi selama 24 jam. Kerugian obat dengan teknologi ini adalah apabila pasien lupa maka obat, efek obat akan segera hilang.
 

PENELITIAN KLINIK

 

Perbandingan antara efek 24 jam telmisartan dan amlodipine menunjukkan bahwa kedua obat ini dapat menurunkan tekanan darah secara bermakna, namun telmisartan menunjukkan penurunan tekanan darah yang lebih baik pada beberapa periode dalam satu hari.
 

Penelitian lain yang membandingkan telmisartan dengan valsartan  menunjukkan  penurunan tekanan darah yang lebih baik pada kelompok yang mendapat telmisartan. Hal ini mungkin disebabkan karena efek telmisartan yang lebih lama daripada valsartan.
 

KESIMPULAN

1.      Tekanan darah mempunyai variasi harian dan meningkat pada saat bangun pagi selama pagi hari.
2.      Variasi tekanan darah ini juga berlaku bagi pasien hipertensi.
3.      Pada pasien hipertensi ada golongan dipper dan non dipper.
4.      Pemilihan obat harus berdasarkan variasi harian tekanan darah (chronobiology-chronotherapeutic)
5.      Obat-obat hipertensi yang bekerja lama dapat dipilih karena mempunyai sifat chronotherapeutic.
6.      Golongan AIIRB yang mempunyai afinitas kuat trhadap AT-1 receptor dapat bekerja cukup lama sehingga dianggap mempunyai sifat chronotherapeutic yang baik.
7.      Obat golongan lain ( calsium antagonis, beta-blockers) dapat dipakai sebagai obat tersendiri atau kombinasi agar mempunyai sifat chronotherapeutic.
 

Sumber: H.M.S. Markum (Journal Kardiologi).

 

 

Terakhir Diperbaharui pada Kamis, 02 April 2009 19:21
 
HIPERTENSI DAN OBESITAS PDF Cetak Surel
Ditulis oleh Administrator   
Kamis, 07 Agustus 2008 18:34
HIPERTENSI DAN OBESITAS

ABSTRAK

Obesitas diartikan sebagai suatu keadaan dimana terjadi penimbunan lemak yang  berlebihan  di jaringan lemak tubuh  dan dapat mengakibatkan terjadinya beberapa penyakit. Hubungan obesitas dan hipertensi telah diketahui sejak lama dan kedua keadaan ini sering dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular. Pada Swedish Obese Study didapatkan angka kejadian hipertensi pada obesitas adalah sebesar 13,5% dan angka ini akan makin meningkat seiring dengan peningkatan indeks massa tubuh dan waist-hip- ratio.
 

Telah banyak penelitian  yang mempelajari mekanisme yang mendasari hipertensi pada obesitas ini. Dahulu hal ini dihubungkan dengan hiperinsulinemia, resistensi insulin dan sleep apnea syndrome, akan tetapi akhir-akhir ini terjadi pergeseran konsep, dimana diduga terjadinya resistensi leptin merupakan penyebab yang mendasari beberapa perubahan hormonal, metabolik, neurologi dan hemodinamik pada hipertensi dengan obesitas.
 

Penanganan hipertensi  dengan obesitas adalah meliputi usaha menurunkan berat badan dan penggunaan obat anti hipertensi. Upaya menurunkan berat badan dapat dilakukan melalui perubahan gaya hidup, latihan jasmani, diet dan pemakaian obat anti obesitas. Obat anti hipertensi umumnya diberikan pada pasien obesitas dengan hipertensi yang gagal menurunkan berat badannya atau pada hipertensi derajat sedang berat. Penyekat enzim konverting angiotensin, angiotensin reseptor bloker, kalsium antagonis dan alfa bloker merupakan obat anti hipertensi yang dapat diberikan pada keadaan ini. Diuretik dan beta bloker walaupun memiliki  efektifitas yang baik untuk mengontrol tekanan darah, tetapi memiliki efek yang kurang menguntungkan pada obesitas.
 

Kata kunci: Obesitas, Hipertensi, Leptin, Terapi
 

PENDAHULUAN

 

Hipertensi dan obesitas merupakan suatu keadaan yang sering dihubungkan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular. Prevalensi kedua keadaan ini adalah cukup tinggi dan makin meningkat dari tahun ke tahun. Swedish Obese Study melaporkan angka kejadian hipertensi pada obesitas adalah sekitar 13,6 % dan Framingham study mendapatkan peningkatan insidens hipertensi, diabetes mellitus dan angina pektoris pada organ dengan obesitas dan resiko ini akan lebih tinggi lagi pada obesitas tipe sentral.
 

Banyak penelitian  membuktikan adanya hubungan antara indeks massa tubuh dengan kejadian hipertensi dan diduga peningkatan berat badan memainkan peranan penting pada mekanisme timbulnya hipertensi pada orang dengan obesitas. Mekanisme terjadinya hal tersebut belum sepenuhnya dipahami, tetapi pada obesitas didapatkan adanya peningkatan volume plasma dan curah jantung yang akan meningkatkan tekanan darah. Hal ini mungkin berkaitan dengan  beberapa perubahan gaya hidup, latihan jasmani, diet dan pemakaian obat anti obesitas, sedangkan  untuk obat anti hipertensi sampai saat ini belum ada rekomendasi mengenai obat antihipertensi utama  yang dianjurkan untuk keadaan ini. Rekomendasi Joint national Committee-VI (JNC-IV) untuk penanganan pasien hipertensi dengan obesitas lebih  memfokuskan penanganan non farmakologi untuk menurunkan berat badan. Rekomendasi World Health Organisation/ International Society of Hypertension (1999) untuk hipertensi juga memfokuskan pada penurunan berat badan sebagai penanganan utama untuk pasien obesitas tanpa memberikan rekomendasi yang spesifik untuk obat anti hipertensi sebagai penanganan farmakologi. Padahal umumnya pasien obesitas tersebut sering mengalami kesulitan dan kegagalan untuk menurunkan berat badannya, oleh sebab itu pada tulisan ini akan dibahas mengenai hubungan, patogenesis dan penanganan hipertensi dengan obesitas.
 

OBESITAS DAN KEJADIAN HIPERTENSI

 

Obesitas diartikan sebagai suatu keadaan dimana terjadi penimbunan lemak yang berlebihan di jaringan lemak tubuh, dan dapat mengakibatkan terjadinya beberapa penyakit. Parameter yang umum digunakan untuk menentukan keadaan tersebut adalah indeks massa tubuh seseorang 25-29,9 kg/m2 ( tabel 1)
Tabel 1. Klasifikasi overweight dan obesitas berdasarkan indks massa tubuh
 

 

Indeks massa tubuh (kg/m2)

Underweight

Normal

Overweight

Obesitas
Klas 1
Klas 2
Klas 3
< 18,5
18,5 - 24,9
25- 29,9
 

30-34,9
35-39,9
> 40
 

 

Pada dekade terakhir prevalensi obesitas makin meningkat. Di USA prevalensi obesitas pada dewasa muda adalah sekitar  17,9 % dan overweight > 60% untuk laki-laki dan 55% untuk wanita. Pada populasi dan etnik tertentu (Mexican-American dan Afrikan-American) prevalensi lebih tinggi lagi yaitu lebih dari 65%. Pada anak-anak angka kejadian ini juga cenderung meningkat dari tahun ke tahun. Di beberapa area seperti Amerika utara dan tengah, Australia,  Afrika, Asia tenggara termasuk Indonesia yang sebelumnya memiliki prevalensi obesitas yang rendah, terjadi kecenderungan peningkatan angka prevalensi. Hal ini mungkin berhubungan dengan peningkatan urbanisasi penduduk, perubahan pola makanan dan aktifitas yang terjadi  didaerah tersebut.
 

Obesitas terutama tipe sentral/ abdominal sering dihubungkan dengan beberapa keadaan seperti diabetes melitus, hiperlipidemia, penyakit jantung, hipertensi, penyakit hepatobiliar dan peningkatan resiko mortalitas dan morbiditas. Swedish Obese Study (1999) mendapatkan kejadian hipertensi pada 13,6% populasi obesitas sedangkan Tromo study membuktikan adanya hubungan antara peningkatan indeks massa  dengan peningkatan tekanan darah baik pada laki-laki dan wanita. Peningkatan risiko ini juga seiring dengan peningkatan waist -hip- ratio (WHR) dan waist circumference dimana dikatakan risiko tinggi bila memiliki WHR >  0,95 untuk laki-laki dan  > 0,85 untuk wanita, serta waist circumference > 102 cm untuk laki-laki dan > 88 cm untuk wanita. Laki-laki memiliki resiko  angka kejadian penyakit kardiovaskular yang lebih tinggi dibanding wanita, karena obesitas tipe sentral ini lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding wanita. Hal ini disebabkan adanya perbedaan distribusi lemak tubuh antara laki-laki dan wanita. Pada laki-laki distribusi lemak tubuh terutama pada daerah abdomen sedangkan wanita lebih banyak pada daerah gluteal dan femoral.
 

Perubahan berat badan juga merupakan salah satu faktor penting pada survival rate penderita hipertensi. Perubahan berat badan merupakan sebanyak 5 kg (meningkat ataupun menurun) pada kurun waktu 10-15 tahun akan meningkatkan angka mortalitas sebesar 1,5 - 2 kali lebih tinggi. Pada satu studi prospektif- epidemiologi didapatkan angka mortalitas penyakit kardiovaskular lebih rendah pada populasi dengan berat badan yang stabil selama kurun waktu tertentu. Pada obesitas biasanya sering didapatkan adanya fluktuasi peningkatan dan penurunan berat badan secara periodik ini akan meningkatkan resiko mortalitas pada obesitas.
 

PATOGENESIS HIPERTENSI PADA OBESITAS

 

Meskipun telah banyak penelitian yang dilakukan, akan tetapi patogenesis hipertensi pada obesitas masih belum jelas benar. Beberapa ahli berpendapat peranan faktor genetik sangat menentukan kejadian hipertensi pada obesitas, tetapi yang lainnya berpendapat bahwa faktor lingkungan mempunyai peranan yang lebih utama. Hal ini dapat dilihat dari terjadinya peningkatan prevalensi obesitas dari tahun ke tahun tanpa adanya perubahan genetik, selain itu pada beberapa populasi/ ras dengan genetik yang sama mempunyai angka prevalensi yang sangat berbeda. Mereka berkesimpulan walaupun faktor genetik berperan tetapi faktor lingkungan mempunyai andil yang besar. Saat ini dugaan yang mendasari timbulnya hipertensi pada obesitas adalah peningkatan volume plasma dan peningkatan curah jantung yang terjadi pada obesitas berhubungan dengan hiperinsulinemia, resistensi insulin dan sleep apnea syndrome, akan tetapi pada tahun-tahun terakhir ini terjadi pergeseran konsep, dimana diduga terjadi perubahan neuro-hormonal yang mendasari kelainan ini. Hal ini mungkin disebabkan karena kemajuan pengertian tentang obesitas yang berkembang pada tahun-tahun terakhir ini dengan ditemukannya leptin.
 

Leptin sendiri merupakan asam amino yang disekresi terutama oleh jaringan adipose dan dihasilkan oleh  gen ob/ob. Fungsi utamanya adalah pengaturan nafsu makan dan pengeluaran energi tubuh melalui pengaturan pada susunan saraf pusat, selain itu leptin juga berperan pada perangsangan saraf simpatis, meningkatkan sensitifitas insulin, natriuresis, diuresis dan angiogenesis. Normal leptin disekresi kedalam sirkulasi darah dalam kadar yang rendah, akan tetapi pada obesitas umumnya didapatkan peningkatan kadar leptin dan diduga peningkatan ini berhubungan dengan hiperinsulinemia melalui aksis adipoinsular. ( gambar 1)
 

Pada penelitian perbandingan kadar leptin pada orang gemuk (IMT > 27) dan orang dengan berat badan normal (IMT < 127) didapatkan kadar leptin pada orang gemuk adalah lebih tinggi dibandingkan orang dengan berat badan normal ( 31,3 + 24,1 ng/ml versus 7,5 + 9,3 ng/ml). Hiperleptinemia ini mungkin terjadi karena adanya resistensi leptin. Beberapa teori menjelaskan resistensi leptin ini telah dikemukakan, diantaranya adalah karena adanya antibodi terhadap leptin, peningkatan protein pengikat leptin sehingga leptin yang masuk ke otak berkurang, adanya kegagalan mekanisme transport pada tingkat reseptor untuk melewati sawar darah otak dan kegagalan mekanisme signal. Hal ini didukung oleh penelitian Villareal, dkk yang membandingkan efek leptin pada binatang percobaan dengan berat badan normal, obesitas dan hipertensi. Dimana didapatkan adanya kegagalan fungsi leptin pada obesitas dan hipertensi. Secara klinis efek resistensi  leptin ini tergantung dari lokasi dan derajat keparahan resistensi tersebut. Resistensi pada ginjal akan menyebabkan gangguan diuresis dan natriuresis, menimbulkan retensi natrium dan air serta berakibat meningkatnya volume plasma dan cardiac output, selain itu adanya vasokonstriksi pembuluh darah ginjal perangsangan saraf simpatis akan mengaktivasi jalur RAAS dan menambah retensi natrium dan air. Pada obesitas cenderung terjadi hal yang sama, adanya peningkatan volume plasma akan meningkatkan curah jantung yang berakibat meningkatnya tekanan darah, sedangkan resistensi pembuluh darah sistemik pada obesitas umumnya normal dan tidak berperan pada peningkatan  tekanan darah.
 

PENANGANAN HIPERTENSI PADA OBESITAS

 

Sampai saat ini belum ada satupun rekomendasi dan guidelines yang secara khusus membahas mengenai penanganan hipertensi pada obesitas. Rekomendasi Joint National Committee-IV (JNC-VI) untuk penanganan pasien hipertensi dengan obesitas lebih memfokuskan penanganan untuk menurunkan berat badan, sedangkan rekomendasi World Health Organisation/ International Society of Hypertension (1999)  untuk hipertensi tidak memberikan rekomendasi yang spesifik obat anti hipertensi yang digunakan pada obesitas. Beberapa publikasi menganjurkan upaya menurunkan berat  badan sebagai langkah pertama yang harus dilakukan sebelum  memulai terapi  obat antihipertensi. Tetapi ahli  lain berpendapat hipertensi pada obesitas haruslah diterapi dengan lebih agresif mengingat pada pasien obesitas umumnya mengalami kegagalan untuk  menurunkan berat badannya,  juga pada obesitas sering disertai  dengan kelainan metabolik lainnya seperti diabetes, hiperlipidemia, dan lain-lain dengan akibat kerusakan organ target seperti hipertrofi ventrikel, hiperfiltrasi glomerulus dan mikroalbuminaria.
 

Upaya menurunkan berat badan

Penurunan berat badan merupakan upaya pertama yang harus dilakukan pada penderita hipertensi dengan obesitas. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pada penurunan berat badan 1 kg akan diikuti dengan penurunan tekanan darah sebesar 0,3 - 1 mmHg, selain itu penurunan ini akan memberikan perbaikan dari profil lipid, terjadi reversal process dari hipertrofi ventrikel, penurunan risiko terjadinya diabetes dan perbaikan kualitas hidup dari pasien.
 

Beberapa upaya untuk menurunkan berat badan adalah melalui perubahan gaya hidup, latihan jasmani, diet yang umumnya diberikan pada pasien obesitas. Diet kalori sangat rendah (800 kcal/hari) pada individu dengan BMI > 30 kg/m2 akan menurunkan berat badan sekitar 2 kg/ minggu dan bila dilanjutkan akan menurunkan berat badan sekitar 20 kg/4 bulan, tetapi hal ini akan membahayakan karena terjadi gangguan metabolisme tubuh dan keseimbangan elektrolit. Program untuk menurunkan berat badan yang dianjurkan haruslah meliputi diet rendah kalori (1200-1800 kcal/hari), latihan jasmani dan modifikasi gaya hidup. Dengan pelaksanaan yang tepat, program ini akan menurunkan berat badan sebanyak 9- 14 kg dalam 5-6 bulan. Tetapi hal ini bukanlah suatu yang mudah untuk dilaksanakan oleh seorang pasien obesitas. Masalah yang umum terjadi adalah ketidakpatuhan pasien untuk melaksanakan program yang ditetapkan dan naiknya kembali berat badan pada sebagian pasien apabila tidak lagi menjalankan program diatas.
 

Pada keadaan tertentu dimana berat badan yang diinginkan tidak tercapai diperlukan pemakaian obat anti-obesitas. Orlistat adalah suatu obat penghambat absorbsi lemak dan merupakan obat yang cukup banyak dipakai. Mekanisme kerja obat ini adalah melalui hambatan kerja enzim lipase pankreas pada usus dan menghasilkan penurunan absorbsi lemak oleh tubuh. Golongan obat lain adalah obat penekan nafsu makan dimana obat ini merupakan golongan yang paling banyak diresepkan pada penanganan obesitas. Beberapa obat yang termasuk  golongan ini meliputi golongan serotonin  agonis, simpatomimetik dan terakhir adalah leptin. Sampai saat ini hanya sibutramin, suatu serotonin reuptake inhibitor yang direkomendasikan  penggunaannya untuk pemakaian jangka panjang. Pada suatu penelitian  yang membandingkan efek sibutramin dengan plasebo  pada pasien obesitas didapatkan penurunan berat badan  yang lebih banyak pada penggunaan  sibutramin dibanding  placebo ( 4,9 kg versus 0,45 kg).
 

Obat anti hipertensi

 

Obat anti hipertensi umumnya diberikan pada pasien  obesitas  dengan hipertensi  yang gagal menurunkan berat badannya atau pada hipertensi derajat sedang-berat. Pilihan obat anti hipertensi yang akan diberikan pada paaien obesitas haruslah mempertimbangkan  efeknya terhadap berat badan dan efek metabolisme yang mungkin terjadi. Beberapa ahli menganjurkan golongan penyekat enzim konverting antagonis (EKA), angiotensin reseptor bloker (ARB), kalsium antagonis dan alfa bloker sebagai pengobatan lini pertama. Hal ini didasarkan pada efektifitasnya untuk mengontrol tekanan darah dan tidak didapatkannnya gangguan metabolisme lipid dan glukosa selama pemberian obat tersebut.
 

Penyekat EKA merupakan obat anti hiprtensi utama pada pasien obesitas, karena selain dapat mengontrol tekanan darah obat ini dapat memperbaiki metabolisme glukosa. Salah satu teori yang menjelaskan hal tersebut adalah aktivitas jalur kinin  yang timbul pada pemberian penyekat EKA, akan meyebabkan peningkatan blood flow pada tingkat jaringan, terjadi perbaikan sensitifitas insulin dan ambilan glukosa oleh jaringan. Reisin, dkk membandingkan efektifitas lisinopril dan hydrochlorothiazide pada pasien obesitas dengan hipertensi. Didapatkan efektifitas yang sama dari kedua obat dalam mengontrol tekanan darah, tetapi diperlukan dosis yang cukup besar untuk Hydrochlorothiazide (50mg) untuk  menyamai efektifitas lisinopril dalam dosis kecil (10 mg). Selain itu didapatkan peningkatan gula darah dan penurunan kalium serum pada pemberian hidrochlorothiazide, dimana hal ini tidak didapatkan pada lisinopril.
 

Kalsium antagonis adalah obat alternatif lain yang dapat diberikan pada obesitas. Obat ini memiliki efektifitas sama dengan penghambat EKA untuk mengontrol tekanan darah dan tidak mempengaruhi metabolisme lipid dan glukosa.
 

 Beta bloker merupakan obat yang biasanya diberikan sebagai terapi utama hipertensi pada pasien jantung koroner, gagal jantung dan usia lanjut, tetapi penggunaan beta bloker pada obesitas akan menimbulkan beberapa kendala karena akan mempersulit usaha penurunan berat badan. Pada satu studi metaanalisis dari 8 artikel tentang hubungan beta bloker dan berat badan, didapatkan kesimpulan adanya peningkatan berat badan pada pasien yang mendapat beta bloker, dengan peningakatan rata-rata sebesar 1,2 kg dan terutama terjadi  pada bulan-bulan awal. Selain itu pemberian beta bloker akan menurunkan  sensitifitas insulin dan meningkatkan trigliserida serta menurunkan  HDL  kolesterol. Oleh karena itu beberapa ahli menganjurkan pada obesitas  beta bloker diberikan jika ada indikasi yang  tepat, karena pemberian jangka panjang akan memberikan beberapa efek yang kurang menguntungkan.
 

RINGKASAN

Obesitas merupakan suatu keadaan dimana terdapat jaringan adipose dalam proporsi yang abnormal dalam tubuh. Hubungan obesitas dengan hipertensi telah diketahui sejak lama. Diduga timbulnya hipertensi pada obesitas adalah berkaitan dengan meningkatnya volume plasma dan curah jantung akibat berbagai  perubahan hormonal, metabolik, neurologi dan hemodinamik yang terjadi pada obesitas. Penanganan terhadap hipertensi pada obesitas adalah meliputi usaha  menurunkan berat badan dan penggunaan obat anti hipertensi. Penyekat EKA, angiotensin reseptor bloker, kalsium antagonis dan alfa bloker merupakan obat anti hipertensi yang dapat diberikan pada keadaan ini. Diuretik dan beta bloker walaupun memiliki efektifitas yang baik untuk mengontrol tekanan darah, tetapi memiliki beberapa efek yang kurang mnguntungkan pada obesitas.
 

Sumber  : E..J. Kapojos (Journal Kardiologi)

 

Terakhir Diperbaharui pada Kamis, 02 April 2009 19:22
 
Apa itu Hipertensi PDF Cetak Surel
Ditulis oleh Administrator   
Kamis, 07 Agustus 2008 17:31
Apa itu HipertensiALAT TENSI 14_1.jpg

Definisi

Tekanan darah (TD) didistribusikan terus menerus. Insidensi terjadinya komplikasi berbanding lurus dengan TD, jadi tidak ada definisi absolut untuk hipertensi. Terapi biasanya bermanfaat untuk TD > 140/90 mmHg yang menetap.

Insidens

Meningkat dengan bertambahnya usia. Prevalensi hipertensi ringan sebesar 20% pada usia 25 tahun atau kurang, meningkat menjadi 25% pada usia 50 dan 50%  pada usia 70 tahun.


Terakhir Diperbaharui pada Kamis, 02 April 2009 19:22
Selengkapnya...
 
<< Mulai < Sebelumnya 1 2 3 4 Selanjutnya > Akhir >>

Halaman 4 dari 4

MALALARADIO 105.2 FM